胡稷杰医生的科普号

人类的腿肚子，也就是小腿的腓肠肌——常说的“大筋”所在位置，很容易因为各种原因发生不可逆挛缩——也就是腓肠肌挛缩症，往往伴发于平足症、踇外翻、马蹄高弓足、陈旧踝关节骨折等，是足踝常见病。下面胡一刀医生给大家扒一扒小腿拉筋那些事儿。什么是腓肠肌挛缩症？首先要告诉大家，我们常说的腓肠肌挛缩属于非痉挛性腓肠肌挛缩，和我们日常生活常说的小腿“抽筋”不是一回事。非痉挛性腓肠肌挛缩是指无支配小腿区域的神经的病变且无小腿肌肉本身病变情况下，发生的单纯小腿腓肠肌短缩，属于功能性疾病。这种疾病是因为小腿肌肉挛缩，限制了患者在步行过程中膝盖的伸展功能以及踝关节背伸也就是脚往上翘的功能，常常会导致患者走路异常、小腿肌肉张力的异常、小腿肌肉力量不平衡甚至肌肉无力等症状表现，严重影响患者的生活质量。在加重时候，足踝部会伴发多种继发性问题，如跟痛症、足底跖筋膜炎、平足症、马蹄足、膝反屈、糖尿病足溃疡、跖痛症、中足及外足疼痛、前中足关节炎、拇外翻或神经卡压等。在儿童患者中，这种症状往往与先天性马蹄足、小儿麻痹或者脑性瘫痪疾病相关。如何诊断？如何预防？我们常用一个简单的查体来判断是否有踝关节背伸实验：又称跟腱腓肠肌试验（Silfverskiold试验），如果是单纯跟腱挛缩，踝关节被动背伸(伸膝)小于10°，踝关节被动背伸(屈膝90°)小于10°；如果是腓肠肌挛缩踝关节被动背伸(伸膝)小于10°踝关节被动背伸(屈膝90°)大于10°。如图1，2所示图1 图2保守治疗：中国有句俗话，筋拉一寸，寿长十年。老祖宗千百年传下的话，寿长十年不一定有，但是强身健体防病治病确实有一定科学依据。尤其是针对腓肠肌挛缩，自身的功能锻炼肯定是第一位的。各类保守治疗包括康复锻炼（拉伸腓肠肌、足底筋膜拉伸、康复锻炼鞋垫等等）、体外冲击波治疗、针灸治疗等。可参考胡一刀医生科普文章“足踝受伤做了手术/打了石膏，关节僵硬不灵活，怎么办？？？”锻炼没效果？微创手术目前外科治疗非痉挛性腓肠肌挛缩方法主要包括：跟腱延长术、内镜下的腓肠肌松解术、Baunmann术、Stayer术以及开放性腓肠肌松解术、超声介导下的微创腓肠肌松解术等等。早在1800年就有学者就提出以手术治疗该种疾病，且分别在1913年、1924年、1950年提出了不同的术式，而在1970年后被应用于马蹄足的治疗。不同术式优劣势分别不同，术后主要可能的并发症主要为瘢痕问题、术后创面愈合问题以及感染、神经损伤等问题。手术的主要原理均为松解小腿后侧肌群，减轻或解除腓肠肌痉挛，恢复患者小腿肌肉张力，从而恢复患者步态及足部负重。以此缓解患者症状（图3）。近年来利用无水关节镜技术进行腓肠肌松解由于损伤小，而日益受到足踝外科医生和患者的推崇。胡一刀医生所在南方医院创伤骨科进行镜下或者非镜下微创腓肠肌松解都具有丰富经验。图3常见不同平面的腓肠肌松解术的切口选择图4A图4B图4C 图4A,B,C为内镜下腓肠肌挛缩松解术术后我们应当如何康复锻炼？一般来说腓肠肌松解手术都是伴随其他足踝手术进行。术后加压包扎3-5天，将踝关节以支具固定于中立位（也有文献说是10度背伸）1-2周（也有文献提议应当跖屈3周后再中立位固定3周，更换石膏或支具后就可以开始负重，去除石膏再开始锻炼）。若行内镜下微创术式可术后3-5天下地穿平底鞋部分负重，若为切开术式为1-2周后在疼痛忍受范围内穿行走靴部分负重、外出行走（若有骨性手术则需6周后开始部分负重），4-6周后穿常规平底鞋负重行走，平均术后8周患者可恢复正常工作生活。常规术后1周逐步开始跟腱拉伸训练、踝关节活动训练，2天一次，伴足底跖筋膜炎患者继续行足底筋膜拉伸训练。术后3周后，建议患者开始踝关节弹性训练、足部力量锻炼以及提踵训练（eccentric calf stretching excercise：台阶上双足跟悬空，交替单足提脚跟），患者可以开始低强度的锻炼比如：游泳、骑自行车、空中漫步机等。术后6-8周后：患者应当复诊来评估是否可以无限制参与各项运动。意外的疗效松解腓肠肌能有效加强其他足踝病变的手术效果。很多女性患者反映做完该手术后“小腿肚”变细，实际上是由于腓肠肌表面腱膜松解之后肌腹不再收紧从而使腿型变得好看，起到了“美腿效果”。声明：本文为面向公众免费科普文章，部分图片来自公开发表之免费专业文献。

经常听身边朋友说“脚扭了一下，还好没骨折”，“脚扭了忍着点疼还能走”……胡一刀医生希望朋友们了解，殊不知有些脚扭伤即使没骨折，治疗却很麻烦，甚至比一些踝关节骨折治疗更困难！也就是说，有时候，脚扭伤了，没骨折也要开刀——比如，足踝圈外人士很少人听说过的Lisfranc损伤。1. 什么是Lisfranc损伤？Lisfranc损伤即跗跖关节损伤，是以法国军医 Jacques Lisfranc 的名字命名的，他首次介绍了前足严重损伤行经跗跖关节面截肢术治疗的经验，现代医学所谓的 Lisfranc 损伤是指跗跖关节的脱位及骨折，可为单纯的韧带损伤或涉及骨质的损伤，该损伤临床很容易被医生漏诊，所以大家更要小心注意哦。 2.解剖结构在了解Lisfranc损伤前，先对必须先对足底解剖有个了解:Lisfranc 是构成足弓的主要结构，该结构对足部的负重功能意义重大，可分为 3 个部分：内侧柱由第一楔骨和第一跖骨基底部构成;中柱由第 2、3 跖骨与第 2、3 跖骨基底部构成;外侧柱则包括骰骨前面的关节及第 4、5 跖骨基底部.最重要的韧带就是内侧楔骨向第二跖骨基底方向的韧带，一般称之为Lisfranc韧带。一般这个韧带断裂就意味着发生了Lisfranc损伤。M1-5:分别对应第1-5跖骨 C1、2、3：分别对应内中外楔骨N：舟状骨 Cu:骰骨白色表示内侧柱，灰色表示中柱，黑色表示外侧柱3. 损伤的原因.大致可分为两类：直接损伤和间接因素。直接损伤：直接损伤多为很大的暴力所致，如车祸，坠楼等。这个时候，Lisfranc 关节向背侧跖侧移位，并常合并严重的软组织伤，相对少见。间接因素：间接损伤的机制主要为足弓在受压及扭转暴力下发生关节移位，此类损伤多见于运动员，跳舞等，该类损伤多见，最易漏诊。直接损伤 间接因素4.临床诊断尽管 Lisfranc 损伤的发病率较低，但事实上因为临床表现不典型和常规 X 线检查阴性而被专业医生漏诊。胡一刀医生在此告诉运动爱好者和圈外好友们一些方法受伤的过程：踢球，下楼，高处跳落后脚扭伤等；临床表现：前脚掌肿胀、变形及剧烈疼痛不能下地走路、现脚底区的瘀斑；损伤后足底肿胀、瘀斑而拍X光片第一脚趾和第二脚趾之间的缝隙是明显增大的，有时候会发现里面有效的碎骨块，我们称为“斑点征”，一旦发现，可以确诊。典型的损伤改变6.治疗不开刀的保守治疗：除非做磁共振发现的没有移位的Lisfranc损伤，否则都需要住院开刀治疗，所以大家千万不能掉以轻心！手术治疗： 受伤后1周-6周以内可以尝试微创手术内固定:主要运用于移位不大，能在术中X线下手法复位的损伤，具有创口小，恢复快的特点；一旦初期漏诊经过损伤6周后转为慢性，或伴有lisfranc韧带损伤，还要做切开复位跖跗关节融合术：7.术后治疗手术后受伤的脚要石膏固定，暂时不能下地走路，什么时候下地要听主刀医生的意见为准。一般可以8周左右下地, 单纯螺钉固定术后4个月取出螺钉, 钢板固定后1年左右取出钢板。本文所有图片来自公开出版物或者网络，免费提供给任何有需要的朋友！本文系胡稷杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

手部外伤骨折或者腕部骨折的患者朋友，经过保守治疗或者开刀治疗以后，回来找胡一刀医生复查时经常会抱怨“医生我的手指好僵硬”，“我的手腕，手指不灵活”，“手指好僵硬，出不了力”，“我什么时候能用这个手做重活”……在此胡一刀医生为大家看图说话，详细解答。 人在意外摔倒后会下意识用手撑地，所以首先受力的部位-桡骨/尺骨远端，也就是腕关节附近容易发生骨折。而中国已经正式步入老龄化社会，老年人由于骨质疏松，腕关节骨折发生率尤其高。国内劳动密集产业的兴盛导致各类手部外伤发生率也是居高不下。手，腕关节，是人类最灵巧的肢体关节，多个小关节齐心合力，能完成很多精细动作比如捏筷子等。但是一旦手部或者腕关节骨折了，经过保守或者手术治疗把骨折等损伤处理好以后，怎样采用更好更快的恢复手部及腕关节功能？一、 手外伤手术后的康复锻炼1、 术后第3天，在伤口无明显渗血情况下，家人轻柔地协助患者进行受伤手做掌指关节及各指间关节的屈伸活动，每天2次，每次3分钟。2、 术后1周除不能做受伤手指的伸肌腱活动外，手指的活动均应适当增加活动量及活动时间，并开始进行分手指分开、并拢的练习，每天3次，每次5分钟，以预防肌腱粘连。3、2周拆线后，继续进行手指所有关节的伸直弯曲训练，每天3次，每次10分钟。4、3周后，开始指导患者进行受伤手指的轻度主动活动，练习时动作要轻柔，用力适当，每天3次，每次6 分钟，活动程度以引起轻度酸胀感为限，避免用力过猛。5、 术后4周患手每日锻炼前用温水浸泡每次5分钟，并按摩前臂肌肉和关节，同时配合采用局部理疗如超短波红外线疗法。锻炼之后及时冰敷至少5分钟。6、 术后6周，除去一切手部固定，逐渐增加负荷主动练功，变被动活动为主动活动，患指每日练习2次，每次3分钟，功能训练由简到繁，由轻到重，循序渐近。并指导患者逐渐加强日常生活能力的训练。日常生活中有意识的多用伤手，如使用匙子，筷子进食。穿衣扣钮，系鞋带，握笔写字，自己的事情自己做，功能活动由简到繁、循序渐进，使生活从不能自理逐步过渡到自理。或增加捡豆子的动作，以利手指灵活协调。捏皮球和手中转球，以增加肌力和改善关节活动度。拉力器进行负重牵引，增加伤指肌力，配合理疗，按摩疗法，一般受伤后3个月功能可有明显改善。 二、腕关节骨折（桡/尺骨远端骨折）石膏或手术后的康复锻炼1. 术后1-2天：制动、冷敷、抬高患肢2. 术后3天： ①肘关节主动屈伸功能锻炼： ②手指屈伸、对指、对掌练习：每日3-5次，每次10-15个. 伸指 屈指 对指 对掌3、术后第2周:开始静力收缩性锻炼，即伸直型骨折用力屈曲握拳，屈曲型骨折用力伸指。 4、术后第三周： ①增加屈指、对掌的抗阻练习，如捏小球练习。 ②增加做不负重的主动桡腕关节活动。 掌屈 背伸 两侧弯曲5、术后第6周：开始前臂旋转功能锻炼。同时增加关节屈伸强度和肌肉力量的锻炼。① 前臂旋转功能锻炼：如图所示，也可以做拧毛巾、拧门把手动作。 自然时 旋后 旋前 拧毛巾 拧门把手 ②：增加关节屈伸强度和肌肉力量的锻炼 从1公斤开始，根据个人情况，逐渐增加重量，屈伸腕关节注意！！！所有康复动作应在锻炼过程不引起无法忍受的疼痛，锻炼后不引起明显肿胀本文系胡稷杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多足踝受伤以后的病人经常问我：“胡医生，我的脚受伤了为什么不能马上开刀？”“我的脚开刀以后一个月都很肿，是不是有什么问题？”“脚肿的穿不进鞋子！”……胡一刀医生给大家解释一下如何认识“脚肿”，如何避免或减少术前或术后“脚肿”的烦恼。一、受伤后“脚肿”的原因足踝局部软组织在高能量创伤后通常会严重肿胀。创伤后的局部组织会释放各种炎性因子，从而升高伤区毛细血管的通透性，进而导致血液中血浆成分的外渗以及白细胞等趋化(如白介素等)因子的向伤区的聚集，最终在伤区出现皮温升高、患肢肿胀、疼痛等临床炎症表现的症状。一般在伤后的24小时～72小时内到达肿胀的顶峰，并且明显肿胀的伤肢还可以使患者自身感觉肢体麻木、伤足的沉重感增加、皮肤感觉的异常， 严重的患者还会出现伤区皮温的升高、广泛的皮肤软组织淤血以及张力性水疱，最终导致骨筋膜室综合征的出现。足踝损伤后的肿胀分度：轻度：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在；中度：皮肤肿胀伴皮纹消失，皮温稍高，无水疱形成；重度：皮肤明显肿胀、发亮、出现水疱，皮温明显增高。 二、受伤后“脚肿”了怎么办足踝骨折以及软组织损伤后肿胀的传统治疗方法主要有冰敷疗法、患肢抬高制动、药物消肿等治疗措施。近些年以来，随着医疗器械生产水平的不断提高发展以及对人体生理学、解剖学以及生物力学的广泛深入研究，弹力绷带、医用弹力袜及脉冲式加压足底气压泵等物理性治疗的器械如今也己广泛地应用到临床工作当中。但应当注意，针对足踝受伤后的急性期（72小时内）或非急性期（72小时后）的足踝肿胀，治疗康复措施有所不同。1、足踝损伤或手术后急性期（72小时内）消肿措施患肢制动（踝关节支具），抬高患肢消肿：垫枕将小腿抬高30 cm，高于心脏水平的位置；跟骨骨折需使足跟部悬空，局部使用止痛药物（法斯通，扶他林或巴布膏等）；冰敷消肿疗法：每8h于患肢处进行1次30min冰敷治疗；绷带加压消肿疗法；佩戴医用弹力袜静脉输注药物(如甘露醇、七叶皂苷钠等)治疗、口服消脱止（1.2g 3/日）等药物；多种疗法的综合运用可有效加快肿胀的消除，缩短损伤后至手术前的时间，减少术后并发症。尤其是移位型跟骨骨折，综合采用以上措施可以将术前消肿时间缩短至3-5天，有效缩短治疗周期，促进患者更快康复。2、足踝损伤或手术后非急性期（72小时后）消肿措施患肢抬高消肿疗法（同前）。热敷：热毛巾敷患处。绷带加压消肿疗法。气压足底泵消肿疗法，间歇期使用弹力袜。医院环境下可行：电疗，超短波，磁疗，光疗（红外线、紫外线、激光660nm/810nm）等康复治疗。静脉输注药物(如甘露醇、七叶皂苷钠等)治疗、口服消脱止（1.2g 3/日）等药物中药药物浸泡及熏蒸疗法，或硫酸镁湿敷消肿。外用活血化瘀药物涂抹肿胀软组织表面等治疗。去除踝关节支具踝关节早期功能锻炼（参考胡一刀医生足踝受伤后的康复锻炼文章）。 三、如何判断已经有效消肿？经过一段时间治疗后，肿胀会逐渐消退，受伤或者术后急性期判定肿胀消退的依据在于足踝损伤周围的软组织出现明显的皮肤皱褶(即皱褶实验阳性)。 足踝手术后的肿胀在所难免，正确认识，有效康复，综合采用以上措施后肯定能够减轻足部肿胀带来的不适感。单一运用一种方法进行消肿治疗时往往可以得到肯定的临床疗效，而应用两种及两种以上消肿方法的结合治疗要远比应用单一一种疗法减轻软组织肿胀的临床治疗效果更明显。本文系胡稷杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于创伤，感染，骨肿瘤等原因造成的大段骨缺损（>6cm）,骨科医生处理起来相当棘手。自体骨移植仅适合小段骨缺损，超过6cm的骨缺损适合带血管骨移植术、异体大段骨移植或Ilizarov技术治疗。带血管骨移植需要术者有良好的显微外科技术，还存在破坏好的肢体，受区应力性骨折和供区疼痛等并发症。异体大段骨移植存在愈合时间长、容易再骨折、有排斥反应可能等缺陷；Ilizarov骨搬运或骨延长技术治疗时间一般较长、针道感染、关节僵硬、不愈合率较高、生活质量差等缺陷限制了其临床广泛应用。2000年由法国医生Masquelet提出的诱导膜技术是治疗长管状骨节段性缺损的一种新的治疗方法。近10年来国内应用广泛，目前该技术已应用于开放性骨缺损、无菌性骨不连、感染性骨缺损、先天性畸形和骨肿瘤切除后骨缺损治疗中取得良好效果，现已成为治疗骨缺损的有效方法之一。一、Masquelet技术的治疗操作流程：第一阶段先彻底清创，彻底切除肿瘤骨或感染硬化骨，打通髓腔。骨感染清除包括窦道、坏死炎性组织和内固定物、死骨、残留的细菌生物膜或脓苔等，必要时行肌皮瓣转移覆盖修复软组织---良好的软组织覆盖是最最关键的步骤之一!然后于骨缺损区以聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥填充塑形并连接骨断端，同时可用外固定或者内固定做初步固定缺损处。第二阶段是在第一次术后6～8周、软组织愈合良好的情况下，去除填充物并保留自体诱导形成的膜结构，然后在膜内填充切碎的颗粒状自体松质骨，并可更换固定方式，此时无论内外固定，必须足够坚强保证骨折端稳定。取出骨水泥可见诱导膜植入自体骨在Masquelet技术中骨水泥起从机械力学上，作为填充物放置于骨缺损区域，避免骨折端间长人成纤维细胞和脂肪组织封闭断端；从生物学上，带抗生素的骨水泥持续释放抗生素，清除骨缺损区域存在的潜在感染灶，为二期植骨床的制备创造了良好的生物学坏境；更为重要的是骨水泥作为异物刺激机体形成的膜结构，含有大量拉长的平行于骨长轴排列的成纤维细胞样细胞及垂直于骨长轴方向密集排列的小血管系统，在骨水泥基础上形成的诱导膜有以下作用：①避免骨断端间长入成纤维细胞及脂肪组织封闭断端；②有效地起到骨传导作用；③维持骨缺损区丰富的血管化，诱导膜形成而产生一相对独立、稳定的骨诱导空间；④创造一封闭环境，使骨祖细胞及其相关因子得以富集保留。二、Masquelet技术植骨的来源在Masquelet技术中第二阶段植骨可来源于以下几个方面：1.自体松质骨仍是“金标准”，选用自体髂骨作为松质骨来源，髂后上棘可以切取较多松质骨，是首选取骨部位；其次是髂前上棘和胫骨上端；骨缺损体积的1.5倍左右是适当的所需要的植骨量，在患者双侧髂后上棘切取较多松质骨混合附带的皮质骨作为植骨材料，基本满足6．0 cm长胫骨干骨缺损的植骨量需求。自体大段游离骨经过处理后二期回植也是骨的一种来源。2、对于大段骨缺损的重建，自体骨量往往不足，则需要异体骨或人工骨来补充，人工骨/异体骨与自体骨比例最多为1:3。3、在长骨干区域髓内钉作为固定物相比钢板、外固定架能够占据髓腔位置，因而髓内钉作为固定装置可相对节省植骨量。总结：Masquelet技术的分期手术方式使骨科医师在治疗较复杂骨缺损时可根据患者的实际情况调整治疗方案，在医疗经济学上性价比较高。优点：1、手术操作简便、并发症少、对受区要求低、患者乐于接受等优点。2、具有骨愈合快（平均4-6个月）、愈合率高、愈合时间与缺损长骨无相关性及骨感染控制效果良好等优点，适应于各种类型、各部位骨缺损，尤其适合感染性、严重开放性和较难修复的大段骨缺损。3、骨缺损治疗后肢体具有更好的功能，患者满意度较高。4、Masquelet技术为原先采用其他方法修复骨缺损失败的患者提供了再次重建修复骨缺损的机会，为一些原先无法保肢的患者创造了保肢条件。对于各类感染性因素所致骨缺损，其他重建修复方法均可能因感染控制问题而无法实施或存有顾虑，而采用Masquelet技术并使用含抗生素的骨水泥，则是非常安全且有效的治疗选择。南方医院创伤骨科创造性开展了利用硫酸钙加抗生素进行膜诱导治疗的改良Masquelet技术，也取得了初步成功，是严重骨髓炎、创伤性骨缺损、骨肿瘤患者的福音。下面是文献中的一些案例例一：Masquelet技术用于重建指骨缺损。清创后内固定 置入骨水泥 术后X光片取出骨水泥，植入自体骨 术后功能 术后8年X光片例2 Masquelet技术用于感染性骨不连。A感染性骨不连 B 清创，骨水泥置入 C 取出骨水泥，植骨 D 骨折愈合例3Masquelet技术用于感染性股骨骨不连A钢板置入后感染性骨不连 B-E清创取出钢板换外固定架后骨水泥置入F-H取出骨水泥，植入自体骨后骨折逐渐愈合 I-J骨折愈合，拆除外架例4 Masquelet技术用于治疗先天性胫骨假关节。A B C D EA先天性胫骨假关节 B清除假关节，置入骨水泥并内固定C取出骨水泥，植骨 D 45天后骨愈合 E 2.5年后X光片

1.什么是平足症？平足症:又称扁平足，是指先天性或姿势性导致足弓低平或消失，患足外翻，站立、行走时足弓塌陷，出现疲乏或疼痛症状的一种足畸形。多发于青少年，且以姿势性平足居多。在早期，患者觉脚底疲乏、发热、酸痛，足底中部和足背可能浮肿，这么表现经过一夜的休息即可缓解；随着病情的进展，患者小腿外侧出现痉挛，足部变形由轻而重，足底逐渐外翻，前足外展，患者足部疼痛加重，走站立不能持久；随着病情的进一步发展，脚小腿慢慢出现畸形，此期患足的疼痛可能减轻，但行走、跑步、站立更觉困难。同时因足部失去吸收震荡的能力，可继发膝、髋和腰椎关节的创伤性关节炎，严重时会导致下肢关节痛和腰痛，所以，千万不要小看这种疾病！2.扁平足/平足症是怎样引起的？大致可以分为两类：先天性和后天性先天性因素：先天性跗骨黏合、先天性韧带松弛、遗传因素等等。如父母或家族成员患有扁平足，那么子女后代患上的机会亦相对较大。后天性因素：（1）双足长期负重站立，体重增加，长途跋涉过度疲劳，维持足弓肌肉、韧带、关节囊及腱膜等软组织逐渐衰弱，足弓逐渐低平。（2）长期有病卧床，缺乏锻炼，肌萎缩，张力减弱，负重时足弓下陷。3）穿鞋不当，鞋跟过高，长期体重前移，跟骨向前下倾斜，足纵弓遭到破坏。（4）足部外伤如跟骨骨折畸形愈合或骨病如类风湿性关节炎，骨关节结核等。（5）脊髓灰质炎后遗平足症。3. 扁平足/平足症的分类扁平足/平足症可根据其形成特点分为可塑性(flexibility)扁平足和僵硬性(rigidity)扁平足。①可塑性扁平足是指在站立时，体质量的负荷使足弓塌陷或消失，而当没有身体重量负荷时足弓正常。②僵硬性扁平足则不管是负重还是不负重时，其足弓都存在塌陷或消失的现象，这种类型的扁平足主要是由于形成足弓的跖骨、舟骨、楔骨及它们之间的相互位置异常所致。4.诊断比例法：在足印的拇趾内侧缘到足跟内缘画一切线，站立负重时正常足印的足弓空白区宽度与足印最窄区宽度(实心) 之比是 2：1；轻度扁平足的比值为 1：1；中度扁平足之比为 1：2；重度扁平足无空白区划线法。重度 中度 轻度 正常5.影像学检查常用的X线片划线评价指标有：①侧位跟距角：距骨头颈部连线的中点和跟骨下缘连线组成；正常为 25-45°，大于45°表示后足外翻；A为正常 B为扁平足②前后位跟距角：由距骨头颈部连线中点与跟骨外侧缘连线组成；正常为正常为 15-30°，大于30°表示后足外翻③侧方第一跖距角：侧方第一跖距角：距骨头和颈连线的中点与第一跖骨中点连线构成的角；大于4°为平足，15-30°为中度，大于30°为严重4.距舟覆盖角：舟骨关节面边缘连线、距骨关节面边缘连线的交角；当大于7°时表示距骨横向半脱位5.CYMA 线：位于距舟关节与跟骰关节之间，正常为光滑连续的曲线，当曲线断裂，表示跟骨相对距骨短缩6.平足症的该如何治疗？对于平足症的治疗，主要分为非手术治疗和手术治疗，各种观点存在较大的分歧，对于青少年，肯定都是先行非手术治疗。若为僵硬性平足，且症状明显保守治疗无效应手术治疗。非手术治疗：休息、抗炎药物、石膏固定、足弓垫、矫形鞋、支具、减轻体重等。其中矫形鞋的治疗效果尚无定论；手术治疗：主要包括软组织手术与骨性手术治疗。两者通常是结合实施；软组织手术最主要的是：趾长屈肌腱(FDL)转移术骨性手术治疗主要包括：跟骨内移截骨术，外侧柱延长术，止动螺丝钉(stop Clew)手术，距下制动器，三关节融合术等；其中跟骨内移截骨与外侧柱延长术主要运用于成人柔软性平足症；止动螺丝钉手术与距下制动器主要运用于14岁以下青少年，也开始运用于治疗成人扁平足。具有创伤小，恢复快等特点。7.扁平足/平足症可以预防吗？（1）避免站立太久或走路时间太长，令足部过劳。（2）多做一些脚部运动，例如跳绳和提踵、足跖行走、跖屈运动、足趾拾物等（3）在选择鞋子时，可以注意以下几点：①鞋头部分要宽，让脚掌有足够的空间生长；②鞋垫应能为承托足弓，固定足弓形状，患有扁平足者更需要订造矫正鞋垫，改善足弓下陷的问题；③鞋的后跟部位必须有坚挺的包围，以提供足够的承托力保护后脚骨，减低后足外翻的幅度；④必需尺码及脚型恰当，不要穿太大太小的鞋子。(4)保持体重，避免超重而加重双脚的负担，减肥的好处无处不在！8.做扁平足/平足症手术会很痛么?对于平足症的患者，尤其是女孩子，怕疼是大家惧怕手术的重要原因之一。其实这一担心是完全没有必要的，现在麻醉医学非常发达，完全可以做到让患者在手术过程中没有一丝一毫疼痛的感觉，采用神经阻滞麻醉不仅避免常规腰麻可能的并发症而且避免了术后导尿的尴尬，是足踝手术的首选麻醉方式！！！即使是在术后，也还有各种各样镇痛的方法，患者其实完全不用因为“怕疼”而惧怕手术。9. 扁平足/平足症手术后需要休息多久？平足症患者手术后，一般休息3-4周就可以穿充气靴正常下地行走，以后尽量穿适合足弓的软底鞋或找专业的康复机构量身订制专用的鞋垫。

一刀在门诊工作中经常能见到一些不到一岁甚至刚刚满月的宝宝，长得聪明可爱，但 却有个小毛病---小脚丫上多了个脚趾头或者脚趾头长得奇形怪状。每次陪同小宝宝看病的极其紧张的父母爷爷奶奶外公外婆，一刀认为有必要普及下相关知识，让大家对小宝宝脚趾畸形有个大概的了解。因为，这种疾患完全可以早期治疗，取得满意的远期效果。多趾：脚趾头也就是足趾最常见的畸形是多趾畸形---出现足趾数目增多。其他的畸形包括并趾，巨趾和先天性足趾挛缩或成角畸形。多趾可发生于已明确的遗传性综合征，但最常见的是一种孤立特征，伴有常染色体显性遗传和多样表达。常合并有并趾或其他先天性畸形，其总的发病率约为存活婴儿的2‰。临床表现：多趾多位于小趾外侧，位于踇指内侧着少见，可呈双侧多趾，也可单侧多趾。根据Venn-Watson多趾可有以下几种表现治疗方法是尽早切除多余足趾。术前应拍摄X光片，弄清骨骼情况，根据骨关节情况设计手术。多趾并多跖骨应将多余跖骨切除，若跖骨头宽大或分叉，切除多趾后应修整跖骨头，附着在多趾上的肌腱要移位到保留下地的足趾上，并修复关节囊和侧副韧带。手术相对简单。 并趾常伴多趾出现，单纯并趾多不影响功能，一般不需治疗，主要手术指证是美观因素，若有多趾，按多趾处理。先天性巨趾是指1个或1个以上足趾肥大，与相邻足趾相比，体积明显增大，最常见的并存疾病为神经纤维瘤病、血管瘤病与先天性脂肪纤维瘤病。手术旨在解决功能性症状，主要是疼痛或者穿鞋困难，美容目的在于改变足及足趾异常外形，并获得与对侧大小相似的足外形。但是严重的无法矫形巨趾也可能选择切除。足趾挛缩或成角畸形：先天性第五趾挛缩、成角畸形或半脱位是一种相当常见的家族性畸形，但很少出现症状和引起功能障碍。手术指征通常仅限于改善足的功能或者使穿鞋更容易。第五趾成角方向决定手术方法。矫正成角畸形足趾的方法有单纯软组织矫形，软组织矫形加趾骨近端截骨及截趾术，比较经典的是Butler关节成形术。先天性踇趾内翻：是一种踇趾在跖趾关节处向内侧成角畸形，其内翻畸形的严重程度各异，轻度只有几度，重者可达90度。踇趾内翻可出现于具有正常跖骨的第一跖趾关节，或者可以联合其他中足畸形出现。常用的矫形手术是Farmer术式和Kelilian术式。但是后者造成人为并指，很多病人并不接受。先天性踇内翻属于足趾畸形中最为复杂的一种，一刀在南方医院创伤骨科采用改良的Farmer术式纠正儿童踇趾内翻，3年以上随访外形及功能满意。 总的来说，以上任何一种足趾畸形都需要手术治疗，而且在保证麻醉安全的前提下，手术时机越早越好，因为孩子生长极快，越早消除畸形以后外观和功能越好，一般我们认为1岁以后就可以手术矫形了。

爱美的女性往往喜欢穿称为“恨天高”的高跟鞋。但这种鞋常年穿着后舒适度极差，更有可能诱发被称为“拇外翻”的足部疾患。这种疾患发生原因极为复杂，女性多见，虽然有遗传因素，但穿高跟鞋也起到了增加发病率的推波助澜作用（从儿童开始随年龄增长，女性：男性发病比率节节升高，需要手术治疗患者比例甚至达到10:1）。具体表现有的人拇趾向外撇，而大拇趾的跟部又向内收，使得前脚象个三角形的“大蛇头”，这就是拇外翻，有的地方称为“大脚骨”或“大觚拐”，常见的临床症状伴有疼痛，穿鞋、行走受限。查体可发现部分拇拇外翻患者伴有平足拇外翻畸形，跟腱张力过大，趾拇外翻畸形，第1跖跗关节不合适。X线片表现为拇外翻角度增大（>15°），跖骨间角增大，第1跖骨头内侧骨，第1跖趾关节半脱位。影响脚的外观和功能。这就是拇外翻这种疾病如果没有早期治疗一般会逐渐加重……最严重的拇外翻很吓人的哦……这种疾病是什么原因引起的呢？原因有很多，大致可以分为两类1.先天因素：是由于关节、神经、肌肉等造成。与扁平足、遗传等有关。2.后天因素：长因穿鞋不适造成，通常因穿鞋跟太高、过尖及过窄的鞋；长时间站立或行走。如果先天没有拇外翻，怎么才能预防？平时的生活中，女士应避免穿前头过窄的鞋子及高跟鞋，对于存在扁平足、类风湿关节炎或肌肉系统疾病的患者更应通过调整鞋子，选择合适的护具避免畸形的发生。发现有拇外翻，怎么办？？？通常来讲，对于症状较轻的患者，可以通过穿宽松的鞋、应用硅胶趾垫或分趾袜矫正畸形、矫形器等进行治疗。A非手术疗法早期病变，疼痛较轻者，可采用非手术疗法，包括穿着前部宽大的跟高不超过2.5cm的鞋、按摩、搬动拇趾向足内侧，在沙土上赤足行走，锻炼足肌，热敷，休息等。体操矫正拇外翻也有一定疗效，即在两侧第1趾上套橡皮带做左右相反方向牵引动作，2次/d，每次5～10min。设法减轻对骨突的压力和摩擦，也是行之有效的方法，例如在骨突周围放一软的垫圈，如果疼痛局限于拇囊炎或跖趾关节，可行痛部穿刺排液，局部注入类固醇剂。B.手术治疗然而，对于疼痛明显前往医院就诊的患者而言，此时的疾病的程度通常已到重度，上述的非手术治疗往往效果不理想，这时选择手术治疗则是一个很好的的治疗手段。手术方法已报道的有200多种，可归纳为5类：1、软组织手术：主要将拇收肌在近节趾骨的止点切断，移位于第1跖骨头的腓侧，以McBride手术为代表;2、骨切除术：切除部分骨骼，使挛缩的软组织松弛，解除症状常用的有Mayo手术和Keller手术;3、矫正第1跖骨内翻截骨固定术（目前常用Scarf,Chevron截骨术），第一近节趾骨截骨（Akin截骨术）或同时施行软组织手术和骨切除术;4、第1跖趾关节融合术;5、微创手术。经过治疗后，大部分患者足的外观和功能恢复较理想手术疼不疼？做完手术要多久才能走路上班？对于拇外翻的患者，尤其是女孩子，怕疼是大家惧怕手术的重要原因之一。其实这一担心是完全没有必要的，现在麻醉医学发达，完全可以做到让患者在手术过程中没有一丝一毫疼痛的感觉，即使是在术后，也有镇痛泵等方法，可以做到整个治疗康复过程中全程无痛。即使重度拇外翻，采用术后特殊前足免负重行走靴保护，可以术后即刻下地走路的哦，最多3-4周就可以上班了。

胡一刀的秘笈：足跟痛的来龙去脉近年来发现门诊病人中有足跟痛诉求的病人日渐增多。那么，啥是足跟痛？什么原因导致的足跟痛？什么人容易的足跟痛？有了足跟痛要不要紧？如何治疗？待足踝医生胡一刀为您一一道来。足跟痛的专业病名是跟痛症(calcanodynia)，是以足跟周围刺痛为临床特征的一种常见慢性疾患, 既往多发生于中年以后, 但近年来发病年龄有年轻化趋势, 尤其是运动员及肥胖者，男女之比为2:1。可一侧或两侧同时发病。患者因足跟痛不敢着地, 走路一瘸一拐, 影响日常生活和工作。1、发病原因及病理基础跟痛症的发病机理复杂,按发病概率依次分为：足底跖筋膜炎、跟骨脂肪垫病变、跟骨滑膜炎、跟骨骨刺、神经卡压等。足底跖筋膜炎：跖筋膜是足底的重要结构，对维持正常足弓有重要意义。跖筋膜也是生物力学负荷比较大的组织结构。长期的负荷，特别是肥胖、运动劳损，长跑等情况下容易产生无菌性炎性损伤，尤其是在跟骨附着部，诱发跟痛，跖腱膜的跟骨附着处常有明显的压痛点。跖趾关节背伸时跖腱膜最紧张，跖趾关节反复屈伸，跖腱膜受到反复牵拉刺激，是导致跟痛症形成及产生疼痛的重要原因。足跟内高压: 跟骨高压是指跟骨内压力高而产生的跟部疼痛, 由于跟骨由海绵样松质骨构成, 髓腔内静脉窦大, 且跟骨处于身体最低处, 受重力影响, 动脉易注入而静脉回流困难 ;随年龄增加, 机体内分泌失调, 跟骨血循环遭到破坏, 导致跟骨内瘀血或充血, 使内压升高, 引起足跟疼痛.小神经根卡压: 足踝部细小神经、特别是足底小趾展肌神经支卡压是引起足跟痛的一个原因。 跟骨骨刺、跟下软组织炎及慢性劳损等无菌炎症刺激和增生性压迫足跟部皮神经, 便可产生足跟痛脂肪垫老化: 足跟部皮肤厚, 具有特有的脂肪垫, 以缓冲压力, 减轻震动, 脂肪垫是许多自真皮伸展至跟骨下面纤维隔, 形成许多小房, 每个小房又由斜形及螺旋形排列纤维带所加强, 小房中充盈有特殊弹性的脂肪组织以抵抗压力 。 由于久病或长期卧床, 足跟部皮肤及脂肪垫呈废用性萎缩,感觉过敏, 病人站立行走出现跟部疼痛.跟骨骨刺: 跟骨骨刺症多发生于跟骨底面结节部分的前缘。 由于跖腱膜和足底肌在其附着处受到反复牵拉引起慢性损伤性炎症, 炎症刺激进而诱发骨刺形成。有时跟骨骨刺并无症状, 当骨刺方向与着力点成斜角时, 才会出现足跟痛。因此并非所有跟骨骨刺都会导致疼痛足部无菌性炎症: 跟骨的滑囊炎、腱膜炎、肌腱炎、骨膜炎等。位于跟骨的内结节接地面大, 承负体重, 跟部经常撞地, 或经常站立, 或在硬地上行走, 在跟骨内结节下可发生一滑囊, 滑囊刺激神经可引起疼痛。 在跟骨后方跟腱止点的前后方各有一滑囊, 后方滑囊在跟腱与皮肤之间;前方滑囊在跟腱与跟骨后方, 长期反复挤压、摩擦, 引起跟腱及滑囊充血、水肿、浆液性渗出、纤维性增生, 使囊壁增厚, 跟腱周围粘连, 引起慢性无菌性炎症, 出现局部肿胀、疼痛, 提踵时疼痛加重.足部的先天或后天异常结构：外翻足可产生跟骨内侧结节的牵扯引起疼痛。另外, 平跖足患者也可以有足跟痛的表现, 是由于趾短屈肌和跖腱膜受到牵拉及软组织因外翻受到挤压引起。2.Step by step的阶梯化治疗方法首选保守治疗。友好提示：对于跖筋膜炎导致的跟痛症，千万记得控制体重，马拉松长跑爱好者运动前做好充分的跟腱拉伸！！！以下推荐的锻炼方式对于保持足部健康非常有益，1 自我肢体锻炼：主要包括跖腱膜牵拉和跟腱牵拉锻炼，在家中就可以完成！由于跟腱挛缩是引起跖腱膜炎最常见的原因，而跖腱膜牵拉有助于炎症的消退或筋膜弹性的恢复。每天反复的牵拉跟腱、跖腱膜是减轻跖腱膜炎跟痛症患者疼痛的最有效的方法之一，对于长跑爱好者更能达到有效预防跟痛症。跟腱牵拉锻炼：如图1.身体前倾面对墙壁，双手伸直平推墙壁，有疼痛的下肢膝关节向后绷直，另一个膝关节向前呈弓步。屈肘，增大身体前倾，保持后膝绷直和足跟触地，这时会感到跟腱和足底韧带受到牵拉，保持牵拉感10秒然后放松，重复20次，每天4~5次。如双足都有疼痛，可交换双足位置进行按照相同方法练习。如图2，双手扶着桌子，上身前倾，双足前后错立，重心放在位置在靠后的腿上，抓牢前方支撑物，屈双膝下蹲，保持双脚足跟触地，保持牵拉感10秒然后放松，重复20次。如双足都有疼痛，可交换双足位置进行按照相同方法练习。如图3，双足前部站在楼梯最下方的台阶上，身体保持直立，面向楼梯，手握护栏保持身体平衡，足跟悬空，逐渐放松小腿肌肉，使足跟尽可能放低。您会感到小腿肌肉、跟腱和足底韧带受到牵拉，保持牵拉感10秒然后放松，重复20次。跖腱膜牵拉锻炼（图4.5.6.7.8）图4是按摩跖筋膜的同时达到冰敷的效果。将一瓶水冷冻后用脚踩住滚动。每次10分钟，每天3次。注意避免冻伤。图5是按摩跖筋膜。盘腿坐下，用一只手将足趾扳向上，另一只手按摩足跟前方的筋膜。每次10分钟，每天3次。图6是提踵运动，每次坚持10秒，开始每组10下，之后增加到每组30下，每次做3组。每天3次。图7是用脚趾抓东西，例如玻璃球之类。每组做10下，每次做3组，每天3次。图8是用毛巾做牵拉练习。每次坚持30秒，开始每组10下，之后增加到每组30下，每次做3组。每天3次。2 纠正足部内线不足：如使用足垫，高弓足使用半硬适应性足垫，平足使用稍硬的支撑性足垫，能够减轻跖腱膜牵拉，使用跟骨垫可减轻足跟部的冲击力量，从而减轻疼痛。矫形器可减轻足的旋前，减轻纵弓的塌陷。跟骨垫能减少或分散跟骨撞击的应力，缓冲和支撑跟下的纤维脂肪组织从而起到治疗跟痛的效果3 肢体固定：疼痛严重时，可用夜间夹板或石膏托固定踝关节背伸5°～10°，以免使跖腱膜在夜间痉挛，晨起活动时引起疼痛。对于足跟部疼痛持续6个月以上的患者应考虑用夜间夹板支架治疗，夜间夹板支架固定的理想时间一般为1～3个月。4 体外震波治疗：此疗法治疗跟痛症的机制是可促进肌腱和骨交界寄生血管增殖。局部血运增加，加快了局部炎症的减退。冲击波镇痛可能是过度刺激镇痛,类似经皮神经肌肉刺激，痛觉适应，痛域逐渐升高。也有人认为冲击波改变了细胞周围的化学环境，形成了自由基，产生镇痛物质。此方法简单，疗效可靠，创伤小，并发症少，无副作用，是治疗此病的有效方法之一。5 离子电渗疗法：对长期足跟痛并伴有功能活动受限的患者无疗效，但是对于那些急于减轻短期疼痛患者，可考虑此疗法。6 消炎镇痛药物：主要是非甾体消炎药，具有良好的镇痛效果。多数跟痛症是由滑囊、肌腱、韧带炎症引起的，而此类药物可起到消炎镇痛的作用。故对大多数跟痛症的急性疼痛发作和长期疼痛是有效的。但是此类药物胃肠道反应比较强烈，既往有消化疾病病史患者慎用，建议饭后服用。7 局部封闭：此疗法需谨慎使用，当大多数保守疗法失败时，许多临床医生借助于此疗法。本疗法短期内的疗效是肯定的，但是糖皮质激素导致的副作用更值得关注。它可能引起足底腱膜、跟腱断裂及足跟脂肪垫的退化。胡一刀本人不推荐封闭治疗跟痛症。8 足跟后部疾患（跟腱周围炎）引起跟痛症的治疗方法：在急性期和慢性期可以分别采取局部冷敷和局部热敷，同时可进行其他物理治疗。此外，可使用矫形支具或者足跟鞋垫来抬高足跟，使跟腱放松并获得休息。在药物方面可选用抗炎镇痛药物或者局部封闭法缓解疼痛。初期跟腱炎通过踝关节的制动，如保守治疗4～6个月后症状缓解不明显者科行手术治疗。手术疗法是最后选择手术适应证：极少数患者经过6个月以上的非手术治疗无效时，可采用手术治疗，目前手术方法主要有软组织松解、足底神经松解、跟骨截骨、跟骨骨刺切除及经皮跟骨钻孔减压等。部分切断跖腱膜治疗顽固性跟痛症远期疗效良好，是临床值得推荐的治疗跟痛症的手术方法。经皮低温等离子刀（TOPAZ）射频消融术是治疗慢性跖腱膜炎的一种微创新技术，临床疗效肯定，是一种值得推荐的治疗顽固性跟痛症的最新进展，但是对硬件要求高，目前能开展的仅有北京积水潭创伤骨科等少数科室。总之，跟痛症的病因复杂，但是可预防，可治疗，疗效肯定。因此在选择治疗方案前，只有查明病因，进行针对性的治疗，才会提高临床疗效。此病存在疗程长，见效慢等局限性。个人观点是保守治疗至少1年，症状无缓解或加重者，再考虑手术治疗。